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* 姓名: |
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* 性別: |
男
女
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* 聯絡電話: |
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* 體重: |
kg |
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* 身高: |
cm |
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* E-mail: |
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你的減重決心: |
（最小）
1 2 3
4 5 6 7
8 9
10 （最大） |
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你為什麼會變胖？
(可選多項) |
天生肥胖
產後肥胖
缺乏運動
醫生建議
中年發福
擔心回胖
局部肥胖
飲食習慣
吃藥(類固醇、避孕藥等
其他：
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曾用過的減重方法 : (可選多項) |
減肥藥
斷食法
營養餐單
運動
瘦身中心
代餐
其他：
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你想減幾公斤？ |
5公斤以下
10～15公斤
20公斤以上
局部塑身 - 部位：
腰部
臀部
腹部
大腿
手臂
全身
其他: |
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為什麼想減重？ |
(請列舉三項或以上，讓你"非瘦不可"的理由)
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* 經費預算 |
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聯絡時間 |
日期
時間:
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其它說明: |
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